bew122

تاریخ و امضا

تقدير و سپاس
سپاس خدای را که سخنوران، در ستودن او بمانند و شمارندگان، شمردن نعمت های او ندانند و کوشندگان، حق او را گزاردن نتوانند. و سلام و دورد بر محمّد و خاندان پاك او.
بر خود فرض ميدانم تا خالصانه و صميمانه ترين قدرداني را تقديم نمايم به:
استاد گرامي جناب آقاي دكتر مهدي فدائي كه با سعه صدر مسير مطالعه را راهنمايي و هدايت نمودند.
اساتيد معزز دکتر حمید رضا کلید بری و دکتر حسین گنجی نیا كه زحمت مطالعه و داروي پايان نامه را بر عهده داشتند.
استاد ارجمند جناب آقاي دكتر چيراني مدير گروه محترم مديريت بازرگاني كه متقبل زحمات و رافع موانع بودند.
و همه عزيزاني كه نگارنده را به هر نحوي ياري نمودند.

ماحصل آموخته هایم را تقدیم می کنم به آنان که مهر آسمانی شان آرام بخش آلام زمینی ام است، تقدیم به :
پدر و مادر مهربانم که همواره مرهون دعای خیر آنها بوده ام
آقاي دكتر سيد وحيد سيد خليل الهي كه مشوق اينجانب بوده
و همسر فداكار و فرزند دلبندم كه با صبوري، زحمات مرا تحمل نمودند
و تقديم به:
به تمام بیماران سرطانی و خانواده هایشان، كه رنج بیماری و هزینه های کمرشکن درمان، تواما بر دوششان سنگینی می کند.
فهرست مطالب
عنوانصفحه
TOC o "1-1" h z u چکیده PAGEREF _Toc372107112 h 1فصل اول ـ کلیات تحقیق PAGEREF _Toc372107114 h 21-1- مقدمه PAGEREF _Toc372107115 h 31-2- بیان مسئله PAGEREF _Toc372107116 h 41-3- اهمیت و ضرورت تحقیق: PAGEREF _Toc372107117 h 81-4- اهداف تحقیق PAGEREF _Toc372107118 h 101-5- مبانی نظری تحقیق : PAGEREF _Toc372107119 h 111-6- فرضیه های تحقیق: PAGEREF _Toc372107120 h 131-7- متغیرهای تحقیق: PAGEREF _Toc372107121 h 141-7-1 متغیر مستقل : PAGEREF _Toc372107122 h 141-7-2- متغیر وابسته : PAGEREF _Toc372107123 h 141-8- تعریف متغیرها PAGEREF _Toc372107124 h 141-8-1- پراخت از جيب (O.O.P) PAGEREF _Toc372107125 h 151-8-2- هزينه هاي كمرشكن سلامت: PAGEREF _Toc372107126 h 151-8-3- فقر: PAGEREF _Toc372107127 h 151-8-4- اختلال رواني: PAGEREF _Toc372107130 h 171-9- قلمرو تحقیق: PAGEREF _Toc372107132 h 17فصل دوم ـ مرور منابع، ادبیات و پیشینه تحقیق PAGEREF _Toc372107135 h 192-1- مقدمه PAGEREF _Toc372107136 h 202-2- مفاهيم و عوامل مرتبط با هزینه هاي درمان PAGEREF _Toc372107137 h 202-2-1- محاسبه هزینه کمرشکن: PAGEREF _Toc372107138 h 212-2-2- درآمد مؤثر: PAGEREF _Toc372107139 h 222-2-3- توان پرداخت خانوار: PAGEREF _Toc372107140 h 232-2-4- هزینه معاش: PAGEREF _Toc372107141 h 232-2-5- نسبت یا شاخص :O.O.P PAGEREF _Toc372107142 h 242-2-6- تعیین خانوارهای مواجه با هزینه کمرشکن سلامت: PAGEREF _Toc372107143 h 242-2-7- ضریب جینی، منحنی لورنز: PAGEREF _Toc372107144 h 242-2-8- شاخص انصاف در مشارکت مالی: PAGEREF _Toc372107145 h 252-2-9- خط فقر و تئوري هاي مرتبط با فقر PAGEREF _Toc372107146 h 262-2-10- هزينه هاي پرداخت از جيب در قوانين بیمه سلامت PAGEREF _Toc372107147 h 322-2-11- هزينه درمان از جيب مردم از دید مسولان بهداشت و درمان كشور PAGEREF _Toc372107148 h 352-2-12- مشكلات نظام سلامت ايران از بعد تامين هزينه PAGEREF _Toc372107149 h 362-3- سلامت روان PAGEREF _Toc372107150 h 372-3-1- تعریف سلامت روانی: PAGEREF _Toc372107151 h 382-3-1-1- تعریف بهداشت روان در فرهنگهای مختلف PAGEREF _Toc372107152 h 402-3-2- اصول سلامت روانی PAGEREF _Toc372107153 h 422-3-3- خصوصیات افراد دارای سلامت روانی PAGEREF _Toc372107154 h 442-3-4- عوامل موثر در تامین سلامت روان: PAGEREF _Toc372107155 h 442-3-5- نظریات مرتبط با سلامت روانی: PAGEREF _Toc372107156 h 442-3-5-1- نظریه ی زیگموند فروید PAGEREF _Toc372107157 h 452-3-5-2- نظریه ی آدلر PAGEREF _Toc372107158 h 452-3-5-3- نظریه ی سالیوان PAGEREF _Toc372107159 h 462-3-5-4- نظریه ی کارل راجرز PAGEREF _Toc372107160 h 472-3-5-5- نظریه ی آلبرت الیس PAGEREF _Toc372107161 h 472-3-5-6- نظریات نوین مبتنی بر شناخت درمانی PAGEREF _Toc372107162 h 482-3-5-6-1- نظریه ی ویلیام گلاسر: PAGEREF _Toc372107163 h 492-3-5-6-2-نظریه ی اسکینر: PAGEREF _Toc372107164 h 492-4- تاریخچه و پیشینه مطالعات PAGEREF _Toc372107165 h 502-4-1- تحقیقات و مطالعات انجام شده در داخل کشور PAGEREF _Toc372107166 h 502-4-2- تحقیقات و مطالعات انجام شده در خارج کشور PAGEREF _Toc372107167 h 54فصل سوم ـ روش اجرای تحقیق مواد و روشها PAGEREF _Toc372107169 h 573-1- مقدمه PAGEREF _Toc372107170 h 583-2- روش تحقیق PAGEREF _Toc372107171 h 583-3- جامعه آماری PAGEREF _Toc372107172 h 583-4- حجم نمونه و روش نمونه گیری PAGEREF _Toc372107173 h 593-5- روش گردآوری اطلاعات PAGEREF _Toc372107174 h 593-6- ابزار گردآوری اطلاعات PAGEREF _Toc372107175 h 593-7- روایی و پایایی پرسشنامه PAGEREF _Toc372107176 h 613-7-1- روایی(Validity) PAGEREF _Toc372107177 h 613-7-2- پایایی(Reability) PAGEREF _Toc372107178 h 613-8- روش تجزیه و تحلیل اطلاعات PAGEREF _Toc372107179 h 62فصل چهارم ـ تجزیه و تحلیل داده ها و یافتههای تحقیق PAGEREF _Toc372107181 h 644-1- مقدمه PAGEREF _Toc372107182 h 654-2- توصیف داده های جمعیت شناختی PAGEREF _Toc372107183 h 664-2- 1- اطلاعات بيماران بر حسب سن PAGEREF _Toc372107184 h 664-2- 2- اطلاعات بيماران بر حسب تحصيلات PAGEREF _Toc372107185 h 674-2- 3- اطلاعات بيماران بر حسب وضعيت تاهل PAGEREF _Toc372107186 h 684-2-4- اطلاعات بيماران بر حسب وضعيت اشتغال PAGEREF _Toc372107187 h 694-2-5- اطلاعات بيماران بر حسب وضعيت محل سكونت PAGEREF _Toc372107188 h 704-2-6- اطلاعات بيماران بر حسب اندازه خانوار PAGEREF _Toc372107189 h 714-2-7- اطلاعات بيماران بر حسب نوع بيمه پايه PAGEREF _Toc372107190 h 724-2-8- اطلاعات بيماران بر حسب مسئوليت تامين هزينه درمان PAGEREF _Toc372107191 h 734-2-9- اطلاعات بيماران بر حسب محل درآمد پولي عضو شاغل PAGEREF _Toc372107192 h 744-2-10- مقايسه هزينه هاي درمان PAGEREF _Toc372107193 h 754-2-11- مقايسه درآمد و پرداخت از جيب خانوار PAGEREF _Toc372107194 h 764-2-12- بررسي وضعيت مواجه با هزينه هاي كمر شكن PAGEREF _Toc372107195 h 764-2-13- بررسي وضعيت زايش فقر PAGEREF _Toc372107196 h 774-3- يافته هاي استنباطي (تحليل فرضيات) PAGEREF _Toc372107197 h 79فصل پنجم ـ بحث، نتیجه گیری و پیشنهادها PAGEREF _Toc372107199 h 835-1- مقدمه PAGEREF _Toc372107200 h 845-2- نتیجه گیری PAGEREF _Toc372107201 h 845-2-1- نتایج حاصل از یافته های توصیفی PAGEREF _Toc372107202 h 845-2-2- نتایج تحلیل فرضیات PAGEREF _Toc372107203 h 865-2-3- نتیجه گیری کلی و مقایسه با تحقیقات PAGEREF _Toc372107204 h 885-3- پيشنهادات کاربردی PAGEREF _Toc372107205 h 895-4- محدودیت های تحقیق PAGEREF _Toc372107206 h 905-5 توصيه به ساير محققین PAGEREF _Toc372107207 h 91فهرست منابع PAGEREF _Toc372107208 h 92منابع فارسي PAGEREF _Toc372107209 h 92منابع انگليسي PAGEREF _Toc372107210 h 96پیوست ها PAGEREF _Toc372107212 h 98
فهرست جداول
عنوانصفحه TOC h z u t "Heading 4;1"
جدول 1-1- نمرات برش در هریک از خرده مقیاس ها ی پرسشنامه سلامت عمومی(فتحي آشتياني، 1388 ) PAGEREF _Toc372107353 h 17جدول 2-1- متغیرهاي مربوط به هزينه هاي سلامت (سایت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) PAGEREF _Toc372107354 h 25جدول 3-1- متغیر های مورد بررسی تحقیق (برگرفته از پرسشنامه تحقیق) PAGEREF _Toc372107355 h 60جدول3-2- ضريب پايايي سوالات مربوط به متغير سلامت روان PAGEREF _Toc372107356 h 62جدول 4-1- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب ميزان سن PAGEREF _Toc372107357 h 66جدول 4-2- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب ميزان تحصيلات PAGEREF _Toc372107359 h 67جدول 4-3- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب وضعيت تاهل PAGEREF _Toc372107361 h 68جدول 4-4- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب وضعيت اشتغال PAGEREF _Toc372107363 h 69جدول 4-5- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب محل سكونت PAGEREF _Toc372107365 h 70جدول 4-6- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب اندازه خانوار PAGEREF _Toc372107367 h 71جدول 4-7- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب نوع بيمه پايه PAGEREF _Toc372107369 h 72جدول 4-8- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب مسئوليت تامين هزينه درمان PAGEREF _Toc372107371 h 73جدول 4-9- توزيع فراواني و درصد بيماران بر حسب محل درآمد پولي عضو شاغل PAGEREF _Toc372107373 h 74جدول 4-10- مقایسه هزینه های مختلف درمان PAGEREF _Toc372107375 h 75جدول 4-11- مقایسه درآمد کل ومجموع پرداخت از جیب (O.O.P) خانوار PAGEREF _Toc372107377 h 76جدول 4-12- مقایسه مجموع ظرفيت پرداخت و (O.O.P) پرداخت از جیب خانوار PAGEREF _Toc372107378 h 76جدول 4-13- وضعیت مواجه با هزینه کمر شکن خانوارها در اثر شاخص O.O.P PAGEREF _Toc372107379 h 76جدول 4-14- وضعیت زايش فقر خانوارها در اثر شاخص O.O.P PAGEREF _Toc372107382 h 77جدول 4-15- آماره توصيفي شاخص O.O.P PAGEREF _Toc372107384 h 78جدول 4-16-آماره توصيفي اختلالات رواني PAGEREF _Toc372107385 h 79جدول 4-17- نتايج آزمون خي دو فرضیه اول PAGEREF _Toc372107386 h 79جدول 4-18- نتايج آزمون خي دو فرضیه دوم PAGEREF _Toc372107387 h 80جدول 4-19- نتايج آزمون كولموگروف- اسميرنوف جهت تعيين نرمال بودن توزيع نمرات PAGEREF _Toc372107388 h 81جدول 4-20- نتایج ضریب همبستگی پیرسون جهت تعیین رابطه همبستگی PAGEREF _Toc372107389 h 81جدول 4-21- نتايج آزمون خي دو فرضیه چهارم PAGEREF _Toc372107390 h 82
فهرست نمودارها / اشکال
عنوانصفحه TOC h z u t "Heading 4;1"
شكل1-1- مدل مفهومی تحقيق (محقق ساخته) PAGEREF _Toc372107352 h 13نمودار 4-1: نمودار ميله اي مربوط به توزیع فراواني سن بیماران PAGEREF _Toc372107358 h 66نمودار 4-2: نمودار ميله اي مربوط به توزیع فراواني تحصیلات بیماران PAGEREF _Toc372107360 h 67نمودار 4-3 : نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب وضعیت تاهل بیماران PAGEREF _Toc372107362 h 68نمودار 4-4: نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب وضعیت اشتغال بیماران PAGEREF _Toc372107364 h 69نمودار 4-5: نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب وضعیت مسکن بیماران PAGEREF _Toc372107366 h 70نمودار 4-6: نمودار ميله اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب اندازه خانوار بیماران PAGEREF _Toc372107368 h 71نمودار 4-7 : نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب نوع بیمه پایه بیماران PAGEREF _Toc372107370 h 72نمودار 4-8 : نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب مسئوليت تامين هزينه درمان بیماران PAGEREF _Toc372107372 h 73نمودار 4-9: نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب محل درآمد پولي عضو شاغل خانوار PAGEREF _Toc372107374 h 74نمودار 4-10: نمودار دایره اي مقایسه هزینه های بخش سرپایی PAGEREF _Toc372107376 h 75نمودار4-11: نمودار دایره ای مربوط به توزیع فراواني بر حسب وضعیت مواجه با هزینه کمر شکن خانوارها PAGEREF _Toc372107380 h 77نمودار 4-12: نمودار دایره اي مربوط به توزیع فراواني بر حسب وضعیت مواجه با فقر خانوارها در اثر شاخص O.O.P PAGEREF _Toc372107383 h 78
چکیدهافزایش روز افزون هزينه هاي خدمات سلامت، مشكلاتي را در زمينه ي تأمين مالي این هزینه ها به وجود آورده و تأمين هزينه هاي سلامت خانوارها، يك چالش مهم در نظام سلامت به شمار می رود. طبق تعريف سازمان جهاني بهداشت، اگر خانوار بيش از چهل درصد توان پرداخت خود را صرف هزينه هاي سلامت نمايد، در تأمين ساير مايحتاج لازم براي يك زندگي مناسب دچار مشكلات جدي شده و با هزینه های کمر شکن مواجه خواهد شد. این پژوهش تلاشی بود در راستای سنجش میزان پرداخت مستقیم از جیب بیماران مبتلا به سرطان سینه استان اردبیل و بررسی رابطه این گونه پرداختها، با مواجه خانوار آنان با هزینه های کمرشکن و زایش فقر و نیز بروز اختلالات روانی. مطالعه با روش توصیفی برروی 42 بیمار مبتلا به سرطان سینه انجام گرفت برای اندازه گیری متغیرها از پرسشنامه مشتمل بر دوبخش استفاده شد بخش نخست حاوی سوالاتی در خصوص مشخصات دموگرافیکی بیماران و نیز اطلاعات هزینه – درآمد آنها و بخش دوم، پرسشنامه استاندارد 28 سوالی سلامت عمومی گلدبرگ بود که در نهایت 40 پرسشنامه قابل تجزیه و تحلیل بود. تجزیه تحلیل اطلاعات پرسشنامه از طریق نرم افزار 19SPSS انجام گرفت و آزمون فرضیات از طریق آزمون کای مربع () و ضریب همبستگی پیرسون انجام شد. نتایج تحقیق حاکی از این موضوع بود که 93 درصد خانوارها در اثر O.O.P با هزینه های کمرشکن مواجه شده و 87 درصد به فقر گرفتار شده اند، همچنین مشخص شد شاخص O.O.P با بروز اختلالات روانی دارای ارتباط بوده اما فقر ناشی از هزینه های کمر شکن ارتباط معنی داری با بروز اختلالات روانی نداشت. میتوان نتیجه گرفت ابتلا به بیماری سرطان سینه به دلیل هزینه های سرسام آور ارکان اقتصادی خانوار ها را به صورت آشکار مختل می کند که حکایت از لزوم توجه جدی و عاجل به شیوه های تامین منابع سلامت در نظام سلامت کشور دارد.
کلمات کلیدی: پرداخت مستقیم از جیب (O.O.P)، هزینه های کمرشکن، فقر، سرطان سینه، اختلالات روانی
فصل اولکلیات تحقیق
1-1- مقدمهسازمان جهاني بهداشت (WHO) در سال 2000 يكي از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه براي تأمين مالي هزينه هاي سلامت اعلام كرده است. در دهه هاي اخير، افزايش هزينه هاي خدمات سلامت ناشي از توسعه و تكامل تكنولوژي از يك سو و افزايش سطح آگاهي و انتظارات بهداشتي افراد از سوي ديگر،مشكلاتي را در زمينه تأمين مالي هزينه هاي بهداشتي ودرماني براي افراد جامعه به وجود آورده است. برخي ازتبعات حاكم بودن شرايط غيرعادلانه در نظام سلامت به شرح زير است:
خانوارها به خصوص اقشار آسيب پذير، به واسطه تأمين مالي دستيابي به خدمات درماني با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازاي تأمين اين هزينه ها، ازمخارج ضروري ديگر خود مي كاهند. اين موضوع باعث تنزل شرايط رفاهي خانوار خواهد شد.
بار مالي هزينه هاي سلامت به سبب تقليل پس انداز و تخصيص كمتر درآمد خانوار به ساير مصارف به خصوص اقلامي نظير خوراك مناسب و يا تحصيل و آموزش كه به مثابه انباشت سرمايه انساني به خصوص براي فرزندان خانوارها تأثير غيرقابل انكاري دارد، توان توليد خانوارها را به عنوان كليدي ترين عامل در فرايند توليد ملي كاهش مي دهد.
امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرفنظركنند، كه اين باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.
برخي خانوارهاي كم درآمد كه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگي مي كنند، توان معيشتي و درآمد و دارايي هاي خود را به دليل تأمين اجباري مخارج درماني از دست مي دهند و با هزينه هاي كمرشكن روبه رو ميگردند و بدين سبب به كام فقر فرو مي روند.
وجود نقیصه هايي در نظام تأمين مالي مخارج بهداشتي و درماني كه منجر به بروز مواردي نظير حالت هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن براي خانوارها مي گردد، مي تواند يك عامل زايش فقر آني و يا پايدار باشد. نكته ديگري كه در اين خصوص بايد بدان توجه شود اين است كه علاوه بر خانوارهايي كه در شرايط سخت تأمين مخارج سلامت به تله فقر مي افتند، گروهي از خانوارها كه قبل از اين رويداد نيز با فقر مادي مواجه بود ه اند، چه بسا به دليل شوك هاي ناخواسته هزينه هاي سلامت هيچ گاه مجال بازتواني و نجات از كام فقر را نيابند. به اصطلاح اقتصاددانان اين دسته از خانوارها ازحالت فقر آني و گذرا در تله فقر پايدار و دائمي گرفتار مي شوند و طبيعتاً هزينه رفع فقر اين گروه خاص ازفقرا براي نظام حمايت هاي اجتماعي كشور اولاً بيشترو ثانياً طولاني تر است. به طور خلاصه پديده زايش فقر ناشي از هزينه هاي سلامت دو پيامد دارد اول اينكه گروهي از خانوارهاي غيرفقير را به كام فقر مي كشاند و دوم، دسته اي از خانوارهاي فقير ولي مستعد برون رفت از شرايط فقر را براي مدت طولاني تري در شرايط تهيدستي گرفتار ميكند (مهرآرا و همکاران، 1389).
هدف این پژوهش بررسی آثار پرداخت مستقیم از جیب در زایش فقر و بروز اختلالات روانی در مورد مبتلایان به سرطان سینه میباشد که در زمره پرهزینه ترین بیماریها میباشد.
1-2- بیان مسئله امروزه بسیاری از علمای علم اقتصاد، سلامت را مهمترین عامل رشد اقتصادی می دانند این اهمیت ضرورت تخصیص منابع کافی به بخش سلامت را کاملا برجسته می سازد سلامت مهمترین سرمایه انسانی است. در بسیاری از موارد با سرمایه گذاری بر سلامت (وارائه خدمات بهداشتی و درمانی) این سرمایه انسانی قابل ترمیم و احیا ست (قالیباف، 1390، ص 6).
یکی از محورهای اساسی توسعه پایدار عدالت اجتماعی است. از ارکان مهم عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است که ناخواسته با اوضاع معیشتی مردم ارتباط تنگاتنگ دارد صنعت بیمه برای تحقق عدالت واقعی در این زمینه می بایست با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و ایجاد طرحهای مختلف این مهم را برآورده سازد (محرمی و سامی، 1391).
سازمان جهاني بهداشت (WHO) درسال 2000 يكي از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه براي تأمين مالي هزينه هاي سلامت اعلام كرده است. وجود نقص هايي در نظام تأمين مالي مخارج بهداشتي و درماني كه منجر به بروز مواردي نظير حالت هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن براي خانوارها ميگردد، می تواند يكی از عوامل زايش فقر آني و يا پايدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).
درجايي كه نظام مالي با عملكرد درست وجود ندارد، مردم متحمل هزينه هاي سرسام آوري در امر پرداخت مستقیم هزینه های درمانی مي شوند كه گاه فاجعه بار بوده و آنها هرگز نمي توانند از عهده جبران آن بر بيايند. با در نظر گرفتن همه ي اينها، سالانه در حدود 150 ميليون نفر از اين فاجعه مالي متضرر ميشوند در حاليكه 100 ميليون نفر به زيرخط فقر كشيده مي شوند (WHO، 2010).
بخشی از درآمد خانوار در همه جوامع دنیا صرف هزینه های مرتبط با سلامت (خدمات بهداشتی و درمانی ) می گردد. مقدار این سهم و توزیع آن در جوامع نشان دهنده تحمیل بارمالی سلامت به جوامع است. سازمان بهداشت جهانی یکی از متغیرهای اصلی در اندازه گیری کارایی و عملکرد نظام های ارایه خدمات سلامتی در کشورهای دنیا را شاخص مشارکت عادلانه منابع مالی سلامت می داند. اهمیت این شاخص تاحدی است که این سازمان وزن 25 درصدی برای محاسبه شاخص کلی عملکرد نظام های سلامتی به آن داده است (سمنانی وکشتکار، 1382).
مطابق تعريف سازمان بهداشت جهاني چنانچه سهم هزينه هاي سلامت در بودجه خانوار از رقم 40 درصد تجاوز كند، خانوار با هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن سلامت مواجه شده است (WHO، 2004).
شاخص عدالت در مشاركت تامين مالي حدود 83% برآورد شده كه بيانگر وضعيت نامطلوب عدالت در مشاركت خانوارها در تامين مالي هزينه هاي سلامتي است. هرساله حداقل دو درصد از خانوارها با هزينه هاي غيرقابل تحمل بهداشت و درمان مواجه بوده و از شوك هاي ناگهاني مخارج سلامتي به شدت متاثر شده اند. سالانه حداقل يك درصد از خانوارها به دليل نقصان عملكرد نظام مالي سلامت و به دليل پرداخت از جيب هزينه درماني به كام فقر فرو مي روند و بسته به بنيه خانوار و شرايط پيش رو چه بسا گروهي از اين خانوارها تا ابد در ورطه فقر و تنگدستي بمانند (پوررضا، 1386).
بنا برآمار ارائه شده سال 1386 سه درصد از بیماران به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خط فقر سقوط می‌کردند اما این رقم اکنون افزایش یافته است به طوری که نرم کشوری آن به 7.5 درصد رسیده است. از طرف دیگر گمانه زنی‌ها بر آن است که سالانه حدود 13 درصد تهرانی‌ها به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خطر فقر می‌روند. البته این رقم در مناطق نابرخوردار ممکن است فراتر هم باشد. بخش عمده‌ای از این بیماران به دلیل خدمات بستری زیر خط فقر می‌روند (خبرگزاری ایسنا، 1392).
به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‎های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی‎درصد (30%) هزینه‎های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینه‎های تحمل‎ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‎العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز، ده درصد (10%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود (قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ماده34، 1389).
در سایر کشورها دولت سعی در افزایش نقش خود در بازارهای سلامت داشته و مشاهده می‌شود که حتی در کشورهای در حال توسعه نیز پرداخت‌های مستقیم افراد از جیب از 42/5 درصد در سال 2000 به 35/2 کاهش یافته و در مقابل سهم تامین اجتماعی افزایش یافته است. موضوع چالش‌برانگیز، سهم پرداخت مستقیم افراد برای خرید کالاها و خدمات سلامت است؛ هرچه اتکای نظام سلامت به منابع جذب‌شده از طریق «پرداخت از جیب» افراد بیشتر باشد، علاوه بر اینکه پایداری نظام سلامت به شدت تهدید می‌شود، بروز هزینه‌های کمرشکن به هنگام بیماری برای افراد را نیز به دنبال خواهد داشت.
از این رو کشورهای مختلف همواره سعی در کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم افراد در بخش سلامت داشته‌اند. کشورهای منطقه نیز سیاست کاهش اتکا به منابع مستقیم در نظام تامین مالی سلامت را در دستور کار خود قرار داده و سهم پرداخت‌های مستقیم را از 35 درصد در سال 2000 به 31 درصد در سال 2009 کاهش داده‌اند. متاسفانه ایران بالاترین میزان از پرداخت از جیب در کشورهای منطقه را داشته و نزدیک به 59 درصد کل هزینه‌های سلامت جامعه به‌طور مستقیم بر افراد تحمیل شده است (باسخا، 1392)
تمامی این تاکیدات از آن جهت است که بروز بیماری در خانوار به تنهایی یک مسئله مهم و تاثیر گذار در شیوه زندگی می باشد لذا تلاش می شود تا عوامل دیگر مانند عوامل اقتصادی و نگرانی های تامین هزینه درمان بر تنشهای موجود نیفزاید با این حال هزينه هاي بهداشتي و درماني در كشور به طور عمده ناشي از عوامل مختلفي در حال رشد است.
هر قدر شيوه تأمين منابع، بيشتر از محل منابع عمومي و پيش پرداختها (قبل از بروز بيماري) انجام شود، نظام سلامت عادلانه تر خواهد بود و هرچه ميزان تأمين منابع بيشتر از محل پرداختهاي مستقيم خانوار و در زمان بيماري باشد، نظام تأمين منابع مالي سلامت غيرعادلانه تر خواهد بود. باید توجه داشت که به دلیل رشد فناوری پزشکی، تغییر شیوه زندگی به سمت صنعتی شدن، افزایش سطح دسترسی و سطح آگاهی افراد به خدمات سلامت و ظهور بیماری های جدید هزینه خدمات سلامت با رشد فزاینده ای روبرو بوده است. از اینرو تأمین منابع مالی این خدمات، یكی از موضوعات بسیار مهم در مطالعات اقتصاد سلامت بوده است (راغفر و عاطفی، 91).
این رشد پر شتاب هزینه ها به ویژه در خصوص درمان بیماریهای موسوم به بیماری های خاص و انواع سرطانهاکاملا مشهود می باشد درچنين شرايطي توجه به مكانيسم تأمين منابع مالي در بخش بهداشت و درمان بيش از پيش اهميت می یابد.
سرطان سینه همانند سایر کشورها شایعترین سرطان در بین زنان ایرانی است. سالانه حدود 8400 مورد جدید این سرطان در کشور گزارش می شود (اکبری و همکاران، 1390، ص 23).
این آمار بالای ابتلا به ویژه با دانستن این موضوع که یک دوره درمانی برای مبتلایان به سرطان سینه با داروي هرسپتین پس از آغاز تحریم علیه ایران تا 4 برابر افزایش یافته و بالغ بر 2 میلیارد ریال می باشد اهمیت ویژه ای می یابد. هرسپتین دارویی است که برای درمان سرطان پستان استفاده می شود که هزینه یک دوره درمان با این دارو تا سال گذشته 50 میلیون تومان بود اما بعد از قضایای تحریم، به 200 میلیون تومان رسیده است (خبرگزاری مهر، 1392).
آغاز اين بيماريِ بسيار شايع، شروع يك دورة پرفشار براي زنان مبتلاست كه در صورت بي توجهي به وضعيت رواني آنها ممكن است به از دست دادن احساس كنترل، درماندگي، افسردگي و اضطراب منجر شود و چه بسا اين عوارض روان شناختي از طريق تأثير منفي بر ادامه روند درمان وپيگيري هاي پس از آن، بقاي اين بيماران را تهديد كند (قهاری و همکاران، 1391).
افسردگی و اختلالات روانشناختی ناشی از تشخیص و درمان بیماری در مبتلایان به سرطان پستان بسیار شایع است. میزان افسردگی برای سرطان پستان به استثنای سرطان پانکراس و حلقی – دهانی بیش از سایر سرطانها می باشد. ترس و نگرانی از مرگ، عود بیماری، اختلال تصویر ذهنی از بدن، عوامل مربوط به ارتباط جنسی و جذابیت، علل ایجاد تنش روانی حتی سالها بعد از تشخیص و درمان هستند. بروز افسردگی با شدت بیماری، سطح ناتوانی، اختلال فیزیکی، وضعیت عملکردی و تاریخچه قبلی افسردگی مرتبط است (قزلباش و همکاران، 1391).
بنابر آنچه تا کنون ذکر شد این احتمال که ابتلاءیکی از اعضا خانوار به انواع سرطانها و تحمیل هزینه های سنگین درمان (منتهی به پرداخت از جیب قابل توجه) بر حرکت آن خانوار به سمت فقر(اعم ازفقر آنی یا پایدار) موثر است، متصور می باشد.
O.O.P یاپرداخت مستقیم از جیب (مرتبط با هزینه های کمر شکن درمان بیماری) فقر، آثار روانی اجتماعی ناشی ازاین پرداختها از جمله متغیر های دخیل و قابل بررسی در زمینه تامین هزینه های سلامتی می باشند. هرکدام از این متغیرها به دلیل تغییراتی که می توانند در روند زندگی عادی ایجاد نموده و آثار مخرب ماندگاری بر زندگی فرد و خانوار بر جای گذارند شایسته توجه می باشند.
بنابراين با عنایت به هزینه های بالای درمان بیماری هاي سرطان، سوال اين است كه: آيا پرداخت مستقيم از جيب (O.O.P) که منجر به تحمیل هزینه های کمرشکن سلامت می شود می تواند باعث بوجود آمدن فقر در بيماران سرطاني (و خانوارآنها) و بروز اختلالات روانی در آنها گردد؟
1-3- اهمیت و ضرورت تحقیق:
منطقي نمودن پرداخت هاي سلامت به عنوان يكي از ضرورت هاي جلوگيري از فقر خانوارها داراي اهميت ويژه مي باشد.خانوارها به خصوص اقشار آسيب پذير، به واسطه تامين مالي دستيابي به خدمات درماني با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازاي تامين اين هزينه ها، از مخارج ضروري ديگر خود مي كاهند. اين موضوع باعث تنزل شرايط رفاهي خانوار خواهد شد (مهرآرا، 1389).
چنانچه میزان پرداخت از جیب یک خانوار به میزان مشخص مثلا 80 درصد برسد عملا" بنیان اقتصادی چنین خانواری متلاشی شده و خانوار قادر به تامین سایر مایحتاج ضروری نظیر خوراک بیش از حد فقر، پوشاک، مسکن و سایر اقلام هزینه ای نخواهد بود. به همین منظور برای میزان پرداخت از جیب یک خانوار، حد بحران، "آستانه" تعریف می شود که تجاوز از این حد بحرانی را به عنوان حالت اسف بار و کمرشکن تامین مالی خدمات سلامت نامیده اند. متخصصین اقتصاد بهداشت بنا به مطالعات و تجربیات این مرز بحران را درحد 40 درصد تعیین نموده اند (حسن زاده، 1386).
اهميت موضوع از جهت ديگر نيز قابل بررسي مي باشد و آن اينكه امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرف نظر كنند كه اين باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد (مهرآرا، 1389).
مسئله ي پرداخت از جيب براي درمان از نظر مسئولين نيز طي سال هاي اخير داراي اهميت بوده لذا در دو برنامه ي پنج ساله ي چهارم و پنجم توسعه بر ضرورت كاهش اين شاخص تاكيد كرده اند. يکي از شاخص هایی که در ماده 90 قانون توسعه چهارم و ماده 34 قانون توسعه پنجم به آن اشاره شده است، "ميزان خانوار‌هاي آسيب‌پذير ناشی از هزينه‌هاي غير قابل تحمل سلامت" است.
درگزارش سال های اخیرسازمان بهداشت جهانی در مورد وضعیت سلامت ایران نیز پرداخت از جیب توسط بیماران، یکی از موضوعات و مباحث اصلی را تشکیل می دهد. این سازمان در گزارش سال 89 خود عقیده دارد که در مقايسه با كشورهاي منطقه، شرايط و وضعيت سلامت مردم ايران در طول سه دهه اخير داراي پيشرفت چشمگيري بوده است. اما از سوي ديگر ضعف هايي نيز وجود داشته كه ميتواند پيشرفت كم شتاب سال هاي اخير را توجيه كند. از جمله مباحثي كه داراي زمينه بهبود هستند مي توان به این موضوعات اشاره کرد: برابري در سلامت و بهداشت براساس زمينه هاي جغرافيايي و اقتصادي و شرايط اجتماعي، موضوع هزينه هاي سلامت: 60 درصد هزينه هاي بهداشت و سلامت از جيب پرداخته مي شود، موضوع هزينه هاي کمرشکن سلامت: 5/2 درصد جمعيت مجبور به رويارويي با مخارج سنگين سلامت بوده و حدود 1 درصد جمعيت در اثراين مخارج با فقر روبرو مي شوند (WHO، 2010).